Oxigenación Hiperbárica y pie diabético.
Buenos Aires, 9 de noviembre 2017
Biobárica Clinical Research
Las cámaras de oxigenación hiperbárica (OHB) de tecnología Revitalair logran la hiperbaria a 1,4 ata Toda recomendación e indicación citada y referida en el mismo a través de Sociedades Científicas de otros países está referida a la evidencia científica de ensayos clínicos logrados con las cámaras rígidas (que trabajan a mayores presiones y cercanas a dosis tóxicas)1, 2,3.
El referente mundial de medicina hiperbárica establece que a partir de valores de presión de 1.4 ata se define el uso clínico de la terapia de oxigenación hiperbárica2 .La terapia con oxigenación hiperbárica (TOHB) debe asegurar que la concentración de O2 se mantenga dentro de los intervalos o la ventana terapéutica: superar el umbral mínimo de O2 necesario para cumplir con las funciones vitales de las células aerobias, sin superar el techo de concentración de O2, evitando causar efectos tóxicos debidos a la producción desmedida de especies reactivas del oxígeno.
A partir del modelo de Krogh4 se puede calcular la presión necesaria para generar una hiperbaria efectiva, es decir para asegurar la penetración de O2 a todas las células y tejidos. Considerando que la separación promedio entre capilares adyacentes es ~40μm, y que el tratamiento con TOHB a 1,4 ata genera una PO2 arteriolar de 918mmHg, el tratamiento con cámaras Revitalair sería más que suficientes para asegurar una adecuada difusión de O2 a todas las células que componen un tejido, garantizando la llegada del oxígeno a la microcirculación.
Actualmente se está popularizando el uso de cámaras de medicina hiperbárica que trabajan a 1,5 ata en neurología pediátrica5, isquemia neonatal6, traumas cerebrales7, parálisis cerebrales8, con algunos ejemplos también en adultos que demuestran la efectividad clínica de trabajar con OHB a dicha presión, con el objeto de lograr la efectividad terapéutica de manera más biosegura. Por otro lado también para rehabilitación y recuperación de la neuroplasticidad la experiencia en TOHB con 1,5 ata está comprobada y su aplicación está en pleno desarrollo, debido a que se trata de abordar dosis terapéuticas de oxígeno que no tengan ningún efecto de toxicidad en el sistema nervioso7,9 Más aún está demostrado que, a diferencia del tratamiento realizado a 2,4 ata, el efecto neuroprotector con oxígeno al 100% a 1,4 ata se realiza sin aumentar la excitabilidad neuronal por lo que resulta un tratamiento más seguro a nivel neuronal y factible de realizar incluso en pacientes con antecedentes de convulsiones10.
Actualmente en Argentina entra en consideración la autorización de la aplicación de TOHB en pie diabético con clasificación de Wagner 4 y 5 y lesiones ulcerativas debido a que la evidencia científica está basada en estudios con cámaras rígidas que trabajan a 2,5 ata. Existe un mínimo riesgo a desarrollar eventos adversos relacionados a la hiperbaria y a la toxicidad por el oxígeno a presiones mayores a 2 ata11, 12 y ello limitó considerablemente la producción de evidencia científica debido a que las indicaciones estaban condicionadas a pacientes con indicación absoluta para dicho tratamiento. Actualmente la Undersea Hyperbaric Medicine Society recomienda el tratamiento de oxigenación hiperbárica en 14 patologías y sugiere este tratamiento en otras diversas patologías, entre ellas la aplicación en úlceras de pie diabético1,2,3.
Considerando que a partir de 1,4 ata es la definición de medicina hiperbárica y siendo esta efectiva, y más segura que las cámaras rígidas que trabajan a 2,5 ata, se prevé ampliar significativamente el rango de patologías para la que la TOHB resulte beneficiosa.
El European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) celebra periódicamente reuniones multidisciplinarias de consenso en las que se revisa el estado actual de los principales aspectos de la especialidad. La última revisión de las indicaciones actuales, y el nivel de evidencia de cada una de ellas, fue analizado en el X Congreso Europeo de Consenso que tuvo lugar en abril 2016. Con respecto a las lesiones en pie diabético las indicaciones complementarias son ya “Certeza de tipo 2” sugiere aplicar OHB en estas indicaciones sobre las que existe un número significativo de publicaciones y un alto consenso sobre su eficacia13
Laurence Kessler et al, en un estudio del 2003 para estudiar el efecto de la terapia sistémica de OHB en el curso de la curación de las úlceras del pie diabético no isquémicas crónicas, concluye que esta terapia duplica la tasa de curación media de las úlceras crónicas en pacientes diabéticos 14
En el año 2002, tras una revisión de la literatura disponible revela que la tasa media de recuperación de las úlceras del pie diabético es del 89% con OHB, en comparación con el 61% con tratamiento convencional15
Evidencia clínica numerosa fue obtenida apoyando el uso clínico de OHB como tratamiento adyuvante en úlceras del pie diabético e incluso en 2015 se establece una guía práctica clínica del 2015 recomendando su uso en úlceras clasificadas de Wagner III o más altas16,17,18,19. Se evidencia una reducción en las tasas de amputaciones mayores e incluso en las tasas de infección en úlceras en manos de pie diabético 19, 20, 21
Si bien hay pocos trabajos que demuestren la eficacia clínica de TOHB a media presión en úlceras de pie diabético debido a que es una tecnología innovadora cuyo uso está en plena difusión y desarrollo, los efectos terapéuticos de aplicar la oxigenación hiperbárica a media presión están ampliamente demostrados. Se postula que la OHB permitiría aumentar la oxigenación de los tejidos hipóxicos, favoreciendo la cicatrización de los mismos, como ya comentamos en la primera parte del trabajo. La TOHB actúa favoreciendo la cicatrización de las heridas a través de la hiper-oxigenación tisular, la vasoconstricción, la activación de fibroblastos, la inhibición de la producción y liberación de citoquinas inflamatorias, la estimulación de factores de crecimiento y la neo-vascularización, el efecto antibacteriano, la formación del tejido de granulación, la potenciación del efecto antibiótico y la reducción de la adhesión leucocitaria. En particular, el efecto angiogénico se ve favorecido por la acción de OHB sobre factores de crecimiento regionales factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), sobre el reclutamiento y diferenciación de células madre/progenitoras circulantes (mediado por la actividad de óxido nítrico sintetasa en médula ósea) y sobre la producción de matriz extracelular. Además, en el caso de pacientes diabéticos, la TOHB ayuda en la utilización periférica de la glucosa22
En cuanto al efecto antiinflamatorio, denominador común de los beneficios clínicos que contribuyen a la cicatrización de las úlceras del pie diabético y heridas en general, se logra mayor beneficio clínico a 1,5 ata que a 2,4 ata (presión a la que trabajan la mayoría de las cámaras rígidas tradicionales).
En un trabajo de modelo de heridas crónicas hipóxicas23, se estudiaron la expresión de 92 genes de ARNm de proteínas relacionadas con la cicatrización de heridas hipóxicas (inflamación, angiogénesis, señalización celular, apoptosis, stress oxidativo, etc.) que se expresan en células endoteliales sometiendo las mismas a tratamiento con oxígeno 100% a 1,5 ata y 2,4 ata. Interesantemente, realizando la comparación de la expresión de los genes, el OHB a 1,5 ata afecta mucho más genes más fuertemente que a 2,4 ata. Incluso se obtuvo una mayor reducción de la expresión del ARNm de la interleuquina 8 (un potente quimiotáctico de neutrófilos involucrado en la inflamación de heridas crónicas y muchas patologías con componente inflamatorio24) a 1,5 ata. La evidencia fue tan contundente que llevó a los autores a sugerir esta presión (usada para el tratamiento de traumas cerebrales) para ser utilizada como efectiva y más segura en el TOHB de heridas crónicas24 en vez de las presiones mayores a 2 ata que se reportaron en otros trabajos. No es sorprendente así que se logre analgesia a 1,5 ata25 y que la angiogénesis al aumentar el aporte de oxígeno a 100% (incluso en condiciones de normobaria) se vea aumentada con un importante efecto logrado a 2,0 ata por el modelo in vivo de Matrigel 26. Es claro que la angiogénesis es dosis dependiente, sin embargo con alcanzar entre 100 y 200 mmHg de oxígeno a nivel tisular ya es suficiente para lograr el efecto angiogénico reparador cicatrizante en heridas hipóxicas23, 27.
Por otro lado cuando, la proliferación y diferenciación de los osteoblastos in vitro se ve aumentada a 1,5 ata con respecto al control sin tratamiento, así como el depósito de calcio28. El compromiso óseo en heridas crónicas de pie diabético con úlceras grado 4 o 5 de Wagner es frecuente por lo que la TOHB a esta presión favorecería la recuperación de las heridas y regeneración óseo De la misma manera sólo con presiones tan bajas como 1,3 ata se puede lograr regeneración muscular en modelo animal29.
La aplicación de TOHB en la recuperación de la hipoxia tisular sistémica precedente a la sepsis de los pacientes críticos internados (y en pacientes con patologías crónicas o agudas con componentes hipóxicos) la ubica como un tratamiento adyuvante sugerido en el cuidado cotidiano médico del paciente crítico30,31. Las características inherente al diseño, costo y seguridad de las cámaras de tecnología Revitalair permite la accesibilidad de este tratamiento a cualquier centro médico hospitalario o ambulatorio pudiendo ser trasladada, instalada y aplicada en el lugar donde se encuentre el paciente crítico, ya sea por su condición clínica hipóxica severa o en los casos donde el compromiso necrotizante de los tejidos implica un riesgo extremo para la vida del paciente 32.
La aplicación de TOHB utilizando estas cámaras en pie diabético es efectiva, accesible, más segura y al acelerar la recuperación del paciente puede evitar tratamientos y procedimientos médicos adicionales que aumenten el costo en salud.
Referencias
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